زایمان در ایران
ایران یکی از بالاترین نرخ‌های سزارین انتخابی را در جهان دارد. نرخ سزارین در ایران از ۱۶ درصد در سال ۱۳۶۴ به ۶۰ درصد در سال ۱۳۹۲ رسیده است (دادی‌پور و دیگران، ۱۳۹۵). در این سه دهه، به دلیل بالا رفتن سن باروری و تک/دو فرزندی شدن خانواده‌ها در نتیجه موفقیت طرح تنظیم خانواده در دهه‌های ۱۳۷۰ و ۱۳۸۰ (Vahidnia, 2007)، آزاد بودن انجام سزارین انتخابی، تأمین منافع اقتصادی پزشکان و بیمارستان‌های خصوصی، عملکرد ضعیف بیمارستان‌ها در زمینه زایمان طبیعی، و تغییر نگرش جنسیتی جامعه و بالاخص زنان در مورد سکسوالیته، سزارین انتخابی روز به روز بیشتر انجام شد، به طوری که در دهه هشتاد ترجیح واضح نسل جدید زنان بود، آنقدر مشخص که شاید در این دهه زایمان طبیعی انتخابی غیرمعمول به نظر می‌آمد.
در دهه نود و با تغییر سیاست‌های جمعیتی کشور در جهت افزایش جمعیت، این میزان بالای سزارین (با توجه به امکان پایین آمدن توانایی باروریهای متعدد برای زنانی که سزارین را تجربه کرده‌اند و هزینه هنگفتی که موج بی‌سابقه سزارین بر دوش نظام سلامت می‌گذارد[۲]) نگرانی‌های جدی برای سیستم سلامت و بهداشت به همراه داشت به طوریکه ترویج زایمان طبیعی و وضع محدودیت‌های سختگیرانه برای سزارین انتخابی به یکی از رئوس اصلی طرح تحول سلامت تبدیل شد[۳].
در ترویج زایمان طبیعی در طرح تحول سلامت، به بهداشت و سلامت زنان و برنامه‌ریزی برای ایجاد زیرساخت‌های مناسب زایمان طبیعی با استانداردهای روز دنیا و همچنین ارائه خدمات رایگان مراقبت بارداری به زنان توجه ویژه‌ای شد. پس از سال‌ها ارائه خدمات بی‌کیفیت و شرایط گاه غیرانسانی در زایشگاه‌های بیمارستان‌های دولتی، این بیمارستان‌ها به اولین مراکزی تبدیل شدند که ملزم به پیگیری دستورالعمل‌های ارتقای وضعیت زایمان طبیعی و وضع محدودیت برای سزارین انتخابی هستند. این ارتقای یکباره ارائه خدمات و تسهیلات پزشکی به زنان در دهه نود تداعی‌کننده آغاز شکل‌گیری نهاد سلامت حول مسائل باروری زنان در ابتدای این سده است.[۴]
در اواخر قرن سیزدهم شمسی، ترس از کاهش جمعیت به‌دلیل بالا بودن میزان بیماری‌ها و اپیدمی‌ها ورود علم پزشکی مدرن را ضروری کرد. دست‌اندازی زیست‌پزشکی و زیست‌سیاست به حوزه بهداشت با دستاویز قرار دادن روش غیرعلمی قابله‌های سنتی در زایمان به‌عنوان دلیل اصلی مرگ نوزادان صورت گرفت.
فیروزه کاشانی ثابت در کتاب شهروندان باردار: زنان و سیاست‌های مادری بحث می‌کند که چطور «سیاست‌های افزایش جمعیت در دوران پهلوی اول و سیاست کاهش جمعیت در نیمه دوم دوران پهلوی دوم نشان‌دهنده تلاش دولت و بوروکراسی نوظهور سازمان‌های پزشکی، سلامت و بهداشت برای مدیریت بدن‌های زنانه و قدرت بازتولیدی زنان هستند و چگونه این سیاست‌ها که در سال‌های پس از انقلاب هم به اشکال مختلف دنبال شد پیش‌شرط ناگفته دولت‌های مدرن ایران برای پذیرش زنان به‌عنوان شهروند در گستره سرزمینی و هویت ملی بوده است» (رضایی، ۱۳۹۸).
بدین ترتیب، با پدید آمدن جمعیت‌شناسی و تمرکز دولت‌ها بر جمعیت به‌عنوان یکی از منابع مهم ثروت ملی و فرزندآوری، زایمان در ابتدای قرن به یکی از مقولات اجتماعی بسیار مهم تبدیل شد و در مرکز سیاست‌گذاری‌های کلان دولتی قرار گرفت. اهمیتی که بازتاب آن را در طرح تحول نظام سلامت در سال‌های پایانی قرن به‌خوبی می‌توان مشاهده کرد.
جریان‌های آلترناتیو تولد
به موازات گفتمان رسمی و دولتی نظام سلامت و به‌تبع آن متونی که دغدغه‌های آنها را بازنمایی می‌کنند، جریانات کنشگر و مطالعاتی دیگری نیز حول مسئله زایمان فعال شدند. از این جریانات می‌توان به دو گروه «جریان ضد پزشکی‌سازی» و «جریان دفاع از سزارین انتخابی» اشاره کرد.
جریان «ضد پزشکی‌سازی» و «ضد مداخله پزشکی» زایمان را فرایندی طبیعی قلمداد می‌کند و مداخلات پزشکی در سطوح مختلف را برساخته نظام جنسیتی موجود و در جهت به انقیاد درآوردن زنان می‌داند. فعالان این جریان فاعلیت زنان را در زایمان‌های پزشکی ــ و نه الزاماً سزارین که شکل نهایی مداخله پزشکی است ــ در خطر می‌بینند و ایده زایمان در بیمارستان و تخصصی کردن زایمان و وانهادن آن در دستان پزشکان و بیمارستان‌ها را به پرسش می‌گیرند (Heather, 2000). همچنین سنگینی کفه سلامت جنین بر حق خودمختاری مادر بر بدنش در بیمارستان مورد انتقاد آنهاست. آنان نسبت به جایگاه پایین ماماها در برابر پزشکان و پرستاران نیز ابراز نگرانی می‌کنند و دانش پزشکی مردانه از بدن زنانه را در تضاد با دانش و اگاهی خود زنان از بدنشان می‌دانند. افزون بر این، گاه با انتقاد از شیوع روزافزون سزارین انتخابی، آن را نتیجه یک جامعه‌پذیری منفعل و پذیرش ارزش‌های غالب در جامعه می‌دانند.
جریان دیگری از متون و کنشگران حیطه تولد بر نقطه‌ای دیگر از گفتمان زایمان دست می‌گذارد. آنان علیه محدودسازی انتخاب روش زایمان بحث می‌کنند و به‌دنبال آزاد کردن سزارین انتخابی هستند و معتقدند اصرار بر اینکه زنان می‌توانند یا باید درد زایمان را تحمل کنند در حکم نادیده گرفتن تنوع بدن و تجربیات زنان و این موضوع است که فناوری پزشکی در برخی موارد منافع زنان را تأمین می‌کند (Belkin, 2010).
تمنای طبیعی بودن: یک وضعیت غیرطبیعی
پس از مرور مختصری بر تاریخچه زایمان در ادوار مختلف و نهادها و جریانات درگیر این گفتمان به پرسش آغازین خود برمی‌گردیم: طبیعی یا سزارین؟
وقتی می‌گوییم طبیعی، از چه چیزی صحبت می‌کنیم؟ گروه‌های مختلفی این واژه را به کار می‌برند ولی مقصودشان لزوماً یکی نیست. دولت به‌عنوان نهاد واضع سیاست‌های جمعیتی و در ادامه آن نظام سلامت، در ادوار مختلف تلقی‌های متفاوتی از این وضعیت موهوم طبیعی داشته است.
در اوایل سده که زایمان به دست قابله‌ها انجام می‌شد، با نوعی جادو و خرافه گره خورده بود. پرداختن به مسائل سلامت زنان و بارداری در وهله اول مستلزم آزادی زایمان از بند جادو و به نوعی طبیعی شدن آن بود، و پزشکی رسالت برقرار ساختن وضعیتی طبیعی را بر عهده داشت.
تا همین یک دهه پیش و بعضاً همین حالا در مناطق محرومی که بشارت ایجاد زیرساخت و بلوک‌های زایمان دوستدار مادر هنوز تأثیری در شرایط آنها نگذاشته است، زایمان طبیعی یادآور زجر و سختی بسیار بوده و هست. اگر بخواهیم در مورد بیمارستان‌های دولتی صحبت کنیم که در تبعیت از سیاست‌ها و رویکردهای کلان، طعم سیاست‌های جمعیتی را مستقیماً به مردم و بالاخص زنان طبقات فرودست می‌چشانند، آنچه در بلوک‌های زایمان در ایران (و احتمالاً در دیگر کشورهای درحالتوسعه هم‌گروهش) اتفاق میافتد و شاید چند دهه پیش در کشورهای توسعه‌یافته هم اتفاق می‌افتاد «القای زایمان طبیعی» با دارو است. در طرح تحول سلامت از عبارت «زایمان فیزیولوژیک» برای اشاره به زایمان طبیعی مورد نظر استفاده شده است. به نظر می‌رسد زایمان «طبیعی» در ایران، به دلیل خدمات دولتی ناکافی و شرایط تحقیرآمیزی که تاکنون برای آن وجود داشته، در ذهن زن ایرانی چنان تصویر آسیب‌زا و تلخی پیدا کرده که دست‌اندرکاران طرح بهتر دانسته‌اند آن را با کلمه‌ای دیگر معرفی کنند. آنان لازم دیده‌اند به زایمان طبیعی‌ای که زن پیش از این می‌شناخته چیزی اضافه شود.[۵] فیزیولوژیک یعنی یک زایمان «طبیعیِ طبیعی»! چرا که آنچه زنان طی دهه‌ها در کشورهای درحالتوسعه و نظام‌های ناکارآمد سلامت تجربه کرده‌اند نه زایمان طبیعی بلکه بازنمودی از زایمان طبیعی بوده است! زایمان فیزیولوژیک، که هنوز هم به‌ندرت اتفاق میافتد، زایمانی است که در آن به زن اجازه داده می‌شود روند درد کشیدن و باز شدن دهانه رحم را با سیر و سرعت بدن خودش طی کند. اما آنچه در ۹۰ درصد موارد اتفاق افتاده و میافتد تسریع فرایند زایمان طبیعی با تزریق اکسی‌توسین[۶] به زائو است.
اینها را می‌گذارم کنار انگاره‌ای که وضعیت بد و زجرآور زایشگاه‌ها در دهه‌های گذشته در ذهن زنان شکل داده. برش‌های نالازمِ اپیزیوتومی[۷] که به‌وفور انجام شده زنان زیادی را دچار آسیب‌هایی در ناحیه پرینه و بی‌اختیاری ادرار کرده. اینها مسائلی‌اند که تنها در روایات خود زنان از زایمان شنیده می‌شوند. روایاتی که ترس زن ایرانی/ زنِ کشور درحالتوسعه از زایمان طبیعی را وارد حافظه ژنتیکی جمعی این زنان کرده است. اما در بی‌شمار مقالاتی که در مورد علل افزایش نرخ زایمان سزارین نوشته می‌شود، این ترس از «پارگی» و «انگاره وضعیت تحقیرآمیز زایمان»[۸] به‌عنوان دلایل شیوع سزارین اصلاً مورد بررسی قرار نمی‌گیرد. عوامل و شرایطی که نه از طریق پرسشنامه‌های آماری با گزینه‌هایی مشخص بلکه تنها در تجربه‌نگاری‌ها و مصاحبه‌های چهره به چهره می‌توان به عمق تاثیرش در ناخودآگاه جمعی زنان یک جغرافیا پی برد[۹] (Eileen, 2016; Carine, 2003). در اسناد طرح ترویجی زایمان طبیعی، وضعیت اسفناک زایمان‌های طبیعی در چند دهه گذشته تنها در قالب توصیه «خوشایندسازی فرایند زایمان» بازتاب پیدا کرده است. خوشایندسازی یعنی تلاش برای زدودن تصویر تروماتیک و تلخی که در ذهنیت جمعی زنان در ایران حول زایمان طبیعی شکل گرفته است، یعنی القا نکردن و تسریع نکردن روند زایمان، یعنی محدود نکردن زن در حین طی کردن روند درد به وضعیت درازکش.
از طرف دیگر، ایجاد دوگانه سزارین و طبیعی و پر و بال دادن بیش از حد به آن، فرایند زایمان را محدود به لحظه تولد می‌کند. در بند ۱۲ دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی بر لزوم استمرار خدمات مرتبط با بارداری، زایمان و پس از زایمان تأکید شده، چنان‌که هر خانم باردار ایرانی باید «برنامه زایمانی» داشته باشد.
زایمان دیگر لحظه تولد نیست و زن باردار بسیار پیش‌تر از آن در معرض مشاهده و ثبت شدن قرار می‌گیرد. این برنامه پایش حتی بسیار قبل‌تر، در قالب سیاست‌های جمعیتی، هر زن را یک امکان بالقوه باروری به شمار آورده و روی این امکان سرمایه‌گذاری کرده است. در برنامه جدید درحالی‌که شما در تدارک زایمان هستید، زایمان‌های بعدی‌تان نیز در نظر گرفته شده است. یکی از عناوین توجیهی برای زایمان طبیعی در طرح تحول سلامت، بالا بردن امکان باروریهای متعدد است. در حقیقت، طرح ترویج زایمان طبیعی پیشاپیش طرح ترویج و تسهیل بارداری متعدد و راحت‌تر است.
ساده‌انگاری است اگر روند مواجهه‌مان با ثبت شدن و تحت مطالعه و اجرای سیاستِ جمعیت‌شناختی قرار گرفتن را از اوایل سده فراموش کنیم و در لحظه تولد خود را در معرض پرسشی واقعی یا انتخابی معنادار بدانیم. مسئله فقط این نیست که آیا چاقوی جراحی برشی بر شکمی ایجاد می‌کند یا نه. این برش و تجویزی که نظام جمعیت ـ سلامت در لباس سرکارگر خود یعنی پزشک می‌کند، چندان واجد حقیقتی مستحکم و فیزیولوژیک نیست. اندیکاسیون‌های سزارین ضروری پیش‌تر بر‌اساس سیاست‌های اقتصادی، سیاسی و جمعیتی وضع شده‌اند. برای مثال، ایدئولوژی اقتصادی ـ جمعیتی هر کشور است که تعیین می‌کند با توجه به تأثیر مستقیم آمادگی ذهنی ـ جسمی زائو برای زایمان (آمادگی جسمی فقط به نحوه قرارگیری سر جنین در کانال زایمان برنمی‌گردد و شامل فاکتورهای وزنی، میزان ورزش و تحرک مادران و وضعیت تغذیه آنها هم می‌شود) چنین فاکتوری جزو اندیکاسیون‌های سزارین بیاید یا نه.
در حالیکه وضعیت بهداشت، سلامت، تغذیه و خاطره جمعی زنان از تجربه زایمان در کشورهای مختلف و حتی در مناطق مختلف یک کشور متفاوت است، لازم است مبنای آماری وضع پروتکل‌های پزشکی حول زنان زیر سوال برده شود. پروتکل‌های هر کشور ملهم از پروتکل‌های جهانی‌اند. پرسش این است که پروتکل‌های جهانی نرخ مطلوب سزارین و وضعیت «نرمال» و «طبیعی» را بر چه مبنایی تعیین می‌کنند؟ به نظر می‌رسد بیشتر بر مبنای وضعیت نظام سلامت کشورهای توسعه‌یافته باشد. در حقیقت، روندی که کشورهای توسعه‌نیافته ــ وسوسه می‌شوم به توسعه‌نیافته بگویم بیش‌طبیعی ــ روی نمودارهای آمار جهانی طی می‌کنند، ابتدا دسترسی پیدا کردن به خدمات پزشکی در روند توسعه و تبدیل شدن به کشوری درحالتوسعه و به‌‌ناچار رد شدن از نرخ مطلوب سزارین -همان وضعیت غیرطبیعی- و سپس سیاست‌گذاری برای قرار گرفتن در وضعیت کاهش نرخ سزارین تا رسیدن به آمار مصوب جهانی – بگوییم طبیعی- است. گذار از بیش‌طبیعی به غیرطبیعی و بعد سیاست‌گذاری برای طبیعی شدن! یک صعود افراطی برای قرار گرفتن در روند توسعه و بعد یک نزول برای تعدیل کردن این افراط! افراطی که در روند توسعه کشورهای فقیر اتفاق میافتد سیری ناگزیر است که بر مبنای مرجع قرار گرفتن وضعیت کشورهای توسعه‌یافته، افراط تلقی و در ادامه تبدیل به مقوله‌ای فرهنگی می‌شود به طوری که تمایل بیشتر زنان کشورهای درحالتوسعه به سزارین به آنها نیز نوعی توسعه‌نیافتگی فرهنگی الحاق می‌کند. در ارائه آمار بالای سزارین و همچنین جراحی‌های زیبایی در کشورهای درحالتوسعه، همواره نوعی شماتت نسبت به زنِ در حال‌‌توسعه وجود دارد (بله! در نهایت، به شکل معنی‌داری، داغ این توسعه‌نیافتگی بر پیشانی زنان می‌خورد) که از مقایسه زن در حال توسعه با زن توسعه یافته نشات می‌گیرد. این را می‌توان در اضطرار زنان در کشورهای توسعه‌یافته در توجیه عمل سزارین خود هم پیگیری کرد. این موضوع را در بخشی دیگر پی می‌گیرم.
در سطحی دیگر، در کشورهای اروپایی و، به مدد ارتباطات تسهیل‌شده اینترنتی، در کشوری درحالتوسعه همچون کشور ما، به تازگی شکلی از طبیعت‌گرایی و نوستالژی تبلیغ می‌شود که اثرش را در تمایل بوبویی[۱۰] گروه‌هایی برای زایمان در طبیعت یا در خانه (از زایمان طبیعی تا زایمان در طبیعت!) و بعضاً بدون دخالت ماما و حتی قابله نمایان ساخته است. روشن است که چنین هوس‌هایی تنها پس از چشیدن طعم توسعه و رفاه در کشورهای توسعه‌یافته یا جای گرفتن در طبقه مرفه کشورهای درحالتوسعه امکان‌پذیر است. طبیعت و زایمان در طبیعت در عصر دیجیتالی و رسانه‌ای نه یک وضعیت طبیعی، بلکه بازنمود آن است. به محض اینکه چیزی طبیعی نام گرفت دیگر طبیعی نیست. سرمایه‌داری نهایتاً حدهای خود را با هم یکی می‌کند. زن شاهزاده انگلستان که بلافاصله پس از وضع حمل طبیعی، در قصر سلطنتی با لباس آراسته و سرحال جلوی دوربین‌ها حاضر می‌شود همان زن کشاورزی نیست که سر زمین می‌زاید. چه اراده‌ای دست‌اندرکار طبیعی جلوه دادن وضعیت هردوی اینهاست در حالی که هیچ‌کدام طبیعی نیستند؟ توهمی که فکر می‌کند وضعیتی طبیعی یا آزاد وجود دارد. آزادی هر لحظه در انقیادی تازه است. مسئله هر بار تشخیص و برجسته‌سازی این انقیاد و باطل کردن سحر توهم وضعیتی پاک است.
این گفتمان است که سازنده سوژه است. باید همواره پرسید از کدام عاملیت حرف می‌زنید؟ در هر حال زائو سوژه و ابژه توأمانِ فرایند زایمان است. سوژه جدید سرمایه تمنای بازگشت به وضعیت طبیعی دارد، اما وضعیت طبیعی وقتی به شکل یک نوستالژی یا بازگشت به گذشته حادث می‌شود غیرطبیعی‌ترین وضعیت ممکن است. این نه یک بازگشت به عقب و وضعیت طبیعیِ گذشته بلکه یک قدم به جلو در انطباق پزشکی با منطق روز بازار است.
به همین طریق می‌توان جریان ضد مداخله پزشکی در زایمان را که نگران عاملیت زنان است مورد پرسش قرار داد. اراده آزاد پیش‌تر در روان‌سیاست به خطر افتاده است. حالا بیشتر از هر زمانی سوبژکتیویته زن در تصاویر گزینش‌شده و پورنوگرافیک از زایمان و زیباسازی آن دستکاری می‌شود. تصاویری که در سال‌های اخیر به‌وفور در رسانه‌ها و فضای مجازی می‌بینیم: تندیس بریتنی اسپیرز در حال وضع حمل، صحنه زیبا‌شده زایمان طبیعی در فیلم و سریال با کلوزآپ صورت عرق‌کرده سوپر استار، ویدئوی یک دقیقه‌ای از لحظه زایمان و بعد صورت رضایتمند زن در آغوش همسر، ولاگ[۱۱] مراحل زایمان طبیعی اینفلوئنسر اینستاگرامی در کلینیک فوق‌خصوصی در آب، داغ شدن روزافزون مقوله «زایمان در آب» که همچون آخرین آپدیت زایمان طبیعی لاکچری و «بدون درد» و «بدون برش» به فانتزی زایمان طبیعیِ زیبا اضافه شده است. حتی این تمنا و تبلیغات برای برش اپیزیوتومی نخوردن یا تکنیک‌های تقویت کگل و غیره برای حفظ کیفیت رابطه جنسی هم ماحصل گفتمانی است که با وجود ادعای بازگشت به فرایند طبیعی زایمان، تمرکز ویژه‌ای بر سکسوالیته زنان در اثر بیش‌جنسی شدن بدن آنها در عصر حاضر دارد و در عین حال آن را تقویت می‌کند. این مارکت زایمان طبیعی، مداخله پزشکی در لحظه زایمان را حذف می‌کند اما در حقیقت تنها آن را به پس از زایمان منتقل می‌کند، در قالب عمل‌های زیباسازی واژن یا عمل‌های لاغری که امروزه بی هیچ محدودیتی انجام می‌شود و مخاطرات آنها خیلی بالاتر است اما بازار پرسودتر و پویاتری فراهم می‌کند. اگر مداخله پزشکیِ سزارینی بعد از تولد خاتمه پیدا می‌کرد، امروزه پر و بال گرفتن گفتمان‌هایی که حول بدن، سلامت و زیبایی شکل می‌گیرند این مداخله را ادامه‌دار کرده و برای مارکتِ حول آن امکان برساختن محصولات جدیدی را فراهم می‌کند.
«قدرت انضباطی، “جمعیت” را به‌عنوان توده‌ای مولد و زاینده کشف کرد که باید آن را به‌دقت اداره کرد. چرخه‌های بازتولید، نرخ مرگ و تولد، سطح سلامت عمومی و امید به زندگی ابژه‌های نظارت و کنترل را فراهم می‌کند. فوکو به‌صراحت از “زیست‌سیاست جمعیت” بحث می‌کند. اما این رویکرد روی‌هم‌رفته برای رژیم نئولیبرال که بیش از هر چیز روان را استثمار می‌کند نابسنده از آب در‌می‌آید. زیست‌سیاست که از آمارهای جمعیتی استفاده می‌کند به قلمرو روان دسترسی ندارد و نمی‌تواند مصالحی برای روان‌نگاری جمعیت فراهم کند. جمعیت‌شناسی با روان‌نگاری یکسان نیست» (هان، ۱۳۹۷). آنچه حول زایمان اتفاق میافتد دیگر تنها با زیست‌سیاست فوکویی قابل تبیین نیست، بلکه وارد پیچ جدیدی شده: روان‌سیاست.
همچون دیگر مسائل جاری در جوامع درحالتوسعه، زنان هم توأمان در معرض اشکال انضباطی کلاسیک و نوظهور هستند. ما در واقعیت مادی توسعه‌نیافتگی خود زندگی می‌کنیم و تحت قیود و سیاست‌های جغرافیای خود هستیم، اما ارتباطات و اینترنت سوبژکتیویته را به شکلی جهانی می‌سازد. از این رو، در معرض هر دو نوع سیستم کنترلی هستیم. هم کنترل و محدود می‌شویم و هم تحریک و اغوا می‌شویم. از طرفی مادیت بدن‌هایمان محدود می‌شود و از طرفی ناخودآگاه و امیالمان به شکلی جهانی ساخته و پرداخته می‌شود. این وضعیت مطالعه جوامع درحالتوسعه را پیچیده‌تر می‌کند. پیچیدگی‌ای که بروزش در نمودارهای آماری واضح است. ما با انتخاب آزاد طرف نیستیم، بلکه تنها امکان گزینش آزاد از میان گزینه‌های روی میز را داریم. وسوسه‌برانگیزترین کنش در این وضعیت، زدن زیر میز است.
نمودارهای آماری: ساده‌سازی برای سیاست‌گذاری، حذف نقاط پراکنده و حاشیه‌ای
روسو در قرارداد اجتماعی می‌گوید: «اغلب تفاوت چشمگیری بین اراده همه و اراده عمومی وجود دارد: دومی فقط به دنبال نفع عمومی است، اولی به دنبال نفع شخصی است و چیزی نیست جز جمع اراده‌های جزئی؛ ولی اگر از همین اراده‌ها مثبت و منفی‌هایی که همدیگر را حذف می‌کنند برداریم، چیزی که به‌عنوان مجموع تفاوت‌ها باقی می‌ماند اراده عمومی است. رسیدن به اراده عمومی به ارتباط نیازی ندارد؛ در واقع، ارتباط را نفی می‌کند. ارتباط مخل عینیت آماری است» (هان، ۱۳۹۷: ۵۳). فوکو (۱۳۹۲) ورود آمار به پزشکی را سرآغاز اعتبار یافتن آن در کنار سایر علوم تلقی می‌کند. آمار علمِ یافتن روابط از میان داده‌های پراکنده است. حذف اراده‌های مثبت و منفی و استناد به مجموع تفاوت‌ها.
بخش عمده مقالات و مطالعات در موضوع مقایسه زایمان سزارین و طبیعی در کشورهای مختلف، مطالعاتی آماری‌اند. من برای نمونه به آمار سازمان جهانی بهداشت در مورد نرخ سزارین در کشورهای مختلف اشاره کردم. اینکه نرخ مطلوب سزارین بر چه اساسی تعیین می‌شود و استاندارد آن چیست خود جای بررسی دارد. در حالی که همه نگران نرخ رو به افزایش سزارین در تمام کشورها و در تدارک چاره‌های گوناگون برای متوقف کردن این رشد و نزدیک شدن به نرخ مطلوب‌اند، کشورهای توسعه‌نیافته نرخ صعودی ندارند و نرخ سزارین در آنها از میانگین مطلوب سازمان جهانی بهداشت پایین‌تر است. اگر پایین بودن نرخ سزارین یا نزدیکی به نمودار مطلوب را مبنای کارکرد درست نظام سلامت در کشوری قرار دهیم، در نگاه اول به آمار دچار این اشتباه می‌شویم که کشورهای توسعه‌نیافته در وضعیت بسیار مطلوبی قرار دارند. این رویه در مطالعات ملی و محلی در مورد نسبت سزارین در مناطق محروم و مرکز هم وجود دارد، یعنی در ایران نرخ سزارین در سیستان و بلوچستان پایین‌ترین مقدار در کشور و بسیار مطلوب است! آن توهم بازگشت به طبیعت و طبیعی بودن تناقض خود را در اینجا آشکار می‌کند.
با وارد شدن و پا گرفتن تحلیل‌های آماری در تحلیل‌های پزشکی و علوم انسانی، رابطه مفروض پزشک ـ مُراجع (برای اینکه نگوییم بیمار) مخدوش می‌شود. پزشک دیگر نه با یک نفر بلکه با داده‌ای طرف است که باید آن را در دسته‌ای آماری بگنجاند. به این ترتیب، این رابطه مفروض از یک رابطه دو‌طرفه بین پزشک و بیمار فراتر می‌رود و میدانی از روابط را می‌گشاید. این میدان در بارداری و زایمان از هر جهت مسئله‌مند می‌شود و مباحث زیادی حول آن مطرح می‌گردد. اهمیت ویژه زن باردار برای نظام جمعیتی و بعد نظام سلامت، او را از سایر مراجعان جدا می‌کند. زائو حامل کار و ارزش کاری است که در کلمه labour یعنی وضع حمل مستتر است. این کار که ارزش تولیدی دارد و سر باز زدن از آن هزینه قابل توجه اما اجتناب‌پذیری بر دوش نظام سلامت می‌گذارد زائو را از مراجعه‌کننده‌ای معمولی به یک نیروی کار تبدیل می‌کند. پزشک در حقیقت تنها یک سرکارگر است که ممکن است خودش هم مورد مؤاخذه کارفرمای اصلی قرار بگیرد و دستور کارش قبلاً در پروتکل‌های نظام سلامت نوشته شده است. اما این مراجعه‌کننده خاص، علاوه بر ارزش اضافی‌ای که تولید می‌کند (چه از لحاظ کاری و چه از لحاظ اینکه همواره کسی بیشتر از خودش است)، اتوریته بیشتری هم نسبت به یک مریض عادی دارد.
زن در فرایند زایمان بیش از هر‌کس دیگری فعالیت دارد. وضعیت روانی او، سابقه بدنی او و حتی خاطرات و تلقی شخصی او از زایمان به شکل مستقیم بر فرایند زایمان تأثیر می‌گذارد. او حامل کوچک‌ترین واحد آماری است که دقیقا در مرز واژن او و بیرون بحرانی می‌شود، و حامل فاعلیتی در زایمان است که می‌تواند با عدم همکاری‌اش یک طبیعی موفق را به یک سزارین اورژانسی تبدیل کند. کافیست ترجیح بدهد که نه! این فاعلیت که جریانات ضد مداخله پزشکی و ضد زایمان سزارین انتخابی ارزش قابل توجهی برای آن قائل شده و نگران از دست رفتنش هستند فاعلیتی همراه با کار است. نمی‌شود این دو را از هم جدا کرد: اهمیت فاعلیت برای زنان و اهمیت ارزش کار و موفقیت labour برای نظام جمعیت ـ سلامت. آرایش نیروهای این دو آرایشی صلب نیست و در ادوار مختلف با توجه به سیاست‌های جمعیتی و در مناطق و کشورهای مختلف متفاوت است. زنان در ایران یک بار در اوایل سده به واسطه وضع حمل توانستند از امکانات پزشکی بهره‌مند شوند و به تبع آن خود را به جامعه تحمیل و برای خود در آن جا باز کنند. این توجه ویژه و اصلاح نظام سلامت برای تغییر نگرش زنان به زایمان طبیعی بار دیگر در طرح تحول سلامت و ارتقای وضعیت زایمان طبیعی اتفاق افتاد.
زن مهاجر: پرش از یک نمودار به نمودار دیگر
پیچیدگی وضعیت و اشکال مختلف انقیاد و خواست زنانه را در یک بدن به‌خوبی می‌توان مشاهده کرد: بدن زن مهاجر. در روند نوشتن این مقاله و برای آشنا شدن با رویکرد پزشکی و افکار عمومی حول زایمان در کشورهای دیگر، با چند زن ایرانی که عمدتاً از طبقه متوسط هستند و در دهه سوم زندگی‌شان برای تحصیل به کشورهای توسعه‌یافته مهاجرت کرده‌اند مصاحبه کردم. زنانی که ذهنیت آنها نسبت به بدن و زایمان در کشوری درحالتوسعه شکل گرفته و پس از مهاجرت به کشوری توسعه‌یافته شخصاً بارداری را تجربه کرده و در معرض زایمان قرار گرفته‌اند. دوباره توجه شما را جلب می‌کنم به نمودار مقایسه میزان سزارین در کشورهای مختلف جهان که بهترین ترسیم گرافیکی از فاصله تاریخی بدن و ذهن این زنان با زنان کشور مقصدشان است. این زنان که از لحاظ عادت به ورزش، ورزیدگی بدنی و حتی شاخص ساده‌ای مثل میزان ویتامین د با زنان کشورهای مقصد متفاوت هستند؛ خاطره و تجربه جمعی که از مادران و زنان هم‌جوارشان در مورد زایمان طبیعی به آنها منتقل شده همان زایمان‌های سخت و زایشگاه‌های بی‌امکاناتی است که شرحش را دادم (فاکتورهایی که به طور جدی بر شیوع زایمان سزارین تاثیر می‌گذارند)، همچنین در نظامی به مراتب مردسالارتر و بسته‌تر رشد کرده‌اند که نه‌تنها بدنشان را تحت کنترل‌های شدیدتر انضباطی ـ ایدئولوژیک قرار داده بلکه نوعی شرم از بدن را نیز در آنها نهادینه کرده است، در کشور مقصد و در حالی که انتخاب بیشترشان زایمان سزارین بود، با تشخیص پزشکی و اجباریِ زایمان طبیعی مواجه شدند. در برخی موارد آنها توانستند با استفاده از بیمه‌های خصوصی که هزینه بالای زایمان سزارین انتخابی را تحت پوشش قرار می‌دهند از اجبار زایمان طبیعی تن زنند و در برخی موارد هم نتوانستند.
مسئله بغرنج برای کسانی که با بیمه خصوصی زایمان سزارین انتخابی انجام دادند شرم از اعلام این موضوع به دوستان غیرایرانی (توسعه‌یافته) خود بود. در کشورهایی که زایمان طبیعی تروماهای جسمی ـ ذهنی آن در ایران را یادآوری نمی‌کند و با تمهیدات مختلف اعم از فراهم کردن زیرساخت‌های سلامت، به تجربه‌ای عمومی‌تر و به نوعی به انتخابی مبرهن و «طبیعی» تبدیل شده است، انتظار جمعی از زن‌ها این است که طبیعی بزایند. گویی وظیفه پزشک در توجیه سزارین برای نظام سلامت حالا به زنان هم انتقال پیدا کرده است. جامعه، دوستان و آشنایان نقش نظام سلامت را بر عهده گرفته‌اند و از زن سهم کار (labour) و تولید سود ناخالص ملی را طلب می‌کنند و زنی که طبیعی نزاییده و سهم کار مورد نظر را انجام نداده باید آن را برای اطرافیانش توجیه و افکار عمومی را قانع کند. روی دیگر شماتت و القای حس شکست به زنانی که زایمان طبیعی موفق نداشته و سزارین کرده‌اند تشویق و اعتبار دادن به زنانی است که زایمان طبیعی راحتی داشته‌اند، یعنی برداشتن مسئولیت از دوش نظام سلامت و پزشکی و قرار دادن آن بر شانه‌های زنان.
مسئله بعدی مواجهه متفاوت این دو گروه از زنان با «درد» است. یکی از عوامل رشد تمایل به سزارین ترس از درد گزارش شده است، اما به نظر می‌رسد این درد، مواجهه زنان با آن و خاطره‌ای که این مواجهه در آنان برجا می‌گذارد در مقالات منتشر‌شده و مطالعات انجام‌گرفته در‌خصوص زایمان زیاد مورد بررسی قرار نگرفته و اهمیت آن از عوامل دیگر فراتر نرفته است. همان طور که الیزابت بارنز در مقاله «اتهام هیستری» بحث می‌کند، «درد زنان در زمینه‌های مختلف پزشکی همواره کوچک‌انگاری شده و سعی در القای تأثیر زیاد وضعیت روانی زنان بر میزان دردی که متحمل می‌شوند شده است.» مثلاً او در مورد مطالعات پزشکی می‌گوید: «در دهه ۱۹۷۰، ما به ]مطالعه [زایمان طبیعی علاقه‌مند بودیم اما به عبور طبیعی سنگ کلیه یا پژوهش در مورد تأثیر میزان ثبات عاطفی یا نزدیک بودن مردان با همسرانشان در درد سنگ کلیه آنها علاقه‌ای نداشتیم. جامعه به نظر می‌رسد در مقابل مسئله سلامت زنان ــ و درد زنان ــ بیشتر نگران نقش احساسات است» (بارنز، ۱۴۰۰).
همین رویکرد به درد زنان در مطالعات پزشکی ظاهراً باعث تبلیغ بیش از حد تأثیر حمایت عاطفی همسر و اطرافیان در وضع حمل طبیعی و آسان هم می‌شود: «برخی از پژوهشگران اظهار داشتند که میزان درد در زن عمدتاً تحت تأثیر عواملی مانند نزدیک بودنش با همسر، نقش وی در روند زایمان و همچنین ثبات عاطفی وی در دوران بارداری است. به زنان اطمینان داده می‌شد که درد کمی در زایمان وجود دارد و یا بدون درد امکان‌پذیر است. در حقیقت اگر فقط آنها بتوانند آرام شوند، تولد به صورت مثبتی می‌تواند لذت‌بخش باشد» (بارنز، ۱۴۰۰).
تجربه زن مهاجر اینجا دوباره به کمک ما می‌آید، یعنی زنی که از کشوری درحالتوسعه می‌آید که زایمان سزارین انتخابی در آن به‌راحتی امکان‌پذیر بوده و درصد زیادی از زنان هم‌نسل و هم‌طبقه او آن را بدون مانع و شماتت جمعی تجربه کرده‌اند. نکته اینجاست که وقتی چنین امکانی یک بار در ذهن این زن پررنگ شود، دیگر همچون زنی که در کشوری توسعه‌یافته رشد کرده که طریق مبرهن زایمان در آن زایمان طبیعی است با درد زایمان مواجه نمی‌شود. درد زایمان برای زن توسعه‌نیافته دردی اجتناب‌ناپذیر نیست که همه زن‌های اطرافش از پس آن برآمده‌اند. زن مهاجر چون پیش‌تر با امکان حذف و فرار از این درد آشنا شده، آستانه درد پایین‌تری نسبت به زنی نشان می‌دهد که با چنین امکانی روبه‌رو نبوده است. درد زایمان برای این دو زن یکی نیست. زن مهاجر در فرایند زایمان همواره با وسوسه کنار کشیدن و فریاد و درخواست «سزارین، سزارین» روبه‌روست. لحظه فریاد و درخواست «اپیدورال، اپیدورال» یا «سزارین، سزارین» زن در اتاق وضع حمل (کار) لحظه شکست «برنامه / پروژه زایمانِ» باز‌شده برای زن و گردش کار مورد انتظار از اوست. زن کسی است که نمی‌گذارد نمودارهای سازمان‌های پزشکی به میانگین مطلوب برسند. او مخل آمار است.
زن مهاجر مثال خوبی برای مرئی کردن رژیم‌های مختلف قدرت و افشای آنهاست. مهاجرت از توسعه‌نیافتگی به توسعه به معنای جابه‌جا شدن در میدان نیروهایی است که حول زایمان زن شکل گرفته است. میدانی که همواره خود زن را به‌عنوان مرکز میدان پنهان کرده و ندیده باقی می‌گذارد.
ساختن عاملیت(ها)ی جمعی
«آن روز زمستانی، هوا به طرز عجیبی آفتابی و آسمان صاف بود و رنگ آبی روشن زیبا و درخشانش هنوز در خاطرم مانده. تو سرِ ساعت ۲ به دنیا آمدی.» این روایتی است که مادرم هر بار از تولد من تکرار می‌کند. رنگ آسمان و درخشش خورشید مرا کاملاً به آن روز پیوند می‌دهد. مادرم را در اتاقی می‌بینم که سی سال بعد خودم بعد از زایمان روی تختی کنار پنجره‌اش آسمان را تماشا می‌کردم. آن روز به طرز بی‌سابقه‌ای برف می‌بارید و درخشش برف چشم‌ها را خیره می‌کرد.
«سزارین یا طبیعی؟» به نظر می‌رسد تنها کنش عاملانه در این میدانی که زنان را احاطه کرده نه پاسخ دادن به این پرسش، بلکه پیوسته پرسیدن و سر باز زدن از ذاتی و اخلاقی کردن پاسخ‌هاست. با مطرح کردن پیوسته پرسش‌ها و با ارجاع به تجربه منحصربه‌فرد خود و دیگری است که می‌توان سیاست‌های پیوسته‌دگرگون‌شونده مستتر در این دوگانه‌سازی‌های جعلی را مرئی کرد. تجربه و بازخوانی آن، سوژه را از سلطه رها می‌کند. در نظام سلامتِ امروز، تجویز زایمان طبیعی و تحمیل آن به زنان هم به اندازه سزارین یک مداخله پزشکی است. هر شکلی از زایمان در جریان زیست‌سیاست و روان‌سیاست، یعنی یک بار پزشکی شدن و بار دیگر پزشکی‌زدایی کردن از آن، بحرانی شده است. در نهایت، عاملیت زنان نه در اعتبار دادن به یکی از شرایط ازپیش‌موجود، بلکه در تخیلِ پیوسته برای فراتر رفتن و تن زدن از آنهاست. در تمام دانشی که حول زنان شکل گرفته فقط دیگران هستند که از زن سخن می‌گویند. لحظات و زوایای پنهان قدرتی که خود را در فضا سازمان‌دهی و استتار می‌کند تنها از طریق مواجهه چشم در چشم و بازگو کردن و شنیدن روایات شخصی مرئی می‌شود. چیزی که بر من با حافظه تاریخی خودم اعمال می‌شود با چیزی که بر مادرم اعمال شده و چیزی که بر زنی در استانی محروم اعمال می‌شود متفاوت است. مسئله مقاومت و مبارزه زنان برای منقاد نشدن نه برای شکل‌دهی و تجویز یک فرمول خاص، بلکه مقاومت در برابر هر‌گونه القای تاریخی و تحمیلی است. این البته به معنای کلیشه مبتذل «همدیگر را قضاوت نکنیم» و «به انتخاب همدیگر احترام بگذاریم» نیست. قضاوت نکردن و احترام گذاشتن با تعیین حد و حدود فردیت و اصرار بر محارست از آن منجر به بی‌اعتبار کردن فهم و ارتباط با دیگری می‌شود. در عوض، سر باز زدن از تعین‌بخشی به شکل خاصی از فاعلیت، دادن فرصت به روایتگری و مواجه شدن با روایات متفاوت برای تشخیص‌پذیر کردن زوایا و اشکال تاریک سلطه و استثمار اراده‌هاست که می‌تواند رهایی‌بخش باشد و این حقیقت را آشکار کند که انتخاب آزادی وجود ندارد. به نظر می‌رسد تنها راه مقاومت در برابر انقیاد، زدودن پیوسته روایات جعلی و تجویزیِ رسمی و اشباع شدن با روایات کهنه و نوی زنانه است. یک روز آسمان صاف بوده و روز دیگر برفی، اما همه ما در پناه همان پنجره با آفتاب رابطه برقرار کردیم و به آن سلامی دوباره دادیم.
منبع متن: مجله زنان امروز
