سزارین یا زایمان طبیعی: حرف آخر را چه کسی می‌زند؟
فلج ارب؛ هزینه سنگین ترویج زایمان طبیعی برای نوزادان
۰۵ شهریور ۱۴۰۱
زایمان؛ تجربه‌ای ترسناک همراه با احساس تنهایی است
۲۲ شهریور ۱۴۰۱
زاگاه- زمانی که الیزابت کلوئه رومانیس برای اولین‌بار به اخلاقی بودن سزارین انتخابی فکر کرد، در حال گوش دادن به برنامه رادیویی بود که همسرش برای او فرستاده بود. برنامه در مورد این بود که چگونه برخی از نهادهای زیر نظر NHS(سرویس سلامت ملی انگلیس) از انجام سزارین‌های غیرضروری به رغم درخواست افراد، خودداری کردند. این محقق زیست‌شناس در دانشگاه دورهام می‌گوید: «او [همسرش] آن را برای من ارسال کرد: «این را شنیده‌ای؟» و واضح است که من خیلی اذیت شدم. شخصی تماس گرفت و پرسید، چرا باید NHS بین زایمان طبیعی و سزارین که هزینه هم دارد امکان انتخاب بدهد؟ رومانیس که عصبانی شده بود، فکر کرد کسی مانند او با توجه به رشته‌‌اش باید از حق انتخاب دفاع کند: «همین کار را کردم.»
این موضوعی بحث‌برانگیز است. سازمان بهداشت جهانی می‌گوید سزارین با خطراتی هم برای مادر و هم برای نوزاد همراه است، به همین دلیل است که برای کاهش سزارین‌های غیرضروری تلاش می‌کند و آن را آخرین راه حل می‌داند که تنها در مواقع ضروری پزشکی انجام می‌شود، موضعی که به نظر می‌رسید برخی از نهادهای زیر نظر NHS با آن موافق هستند. از سوی دیگر، موسسه خیریه Birthrights و نهاد عمومی ارائه‌دهنده راهنمایی‌های ملی مراقبت‌های بهداشتی در انگلستان و ولز، موسسه ملی بهداشت و مراقبت عالی (Nice)، میگویند اگر مردم پس از بررسی دقیق عواقب سزارین واقعا آن را ترجیح بدهند، باید به آنها اجازه سزارین داده شود.
همچنان که مباحثه ادامه دارد، الگو در بریتانیا واضح است: سزارین به سرعت در حال افزایش است. در طول دهه ۲۰۱۰، سزارین از ۲۵ درصد به حدود ۳۰ تا ۳۵ درصد در سراسر انگلیس، اسکاتلند و ولز افزایش یافت که بسیار بالاتر از هدف تعیین شده سازمان بهداشت جهانی یعنی ۱۰ تا ۱۵ درصد، است. بخشی از این افزایش ناشی از افزایش تعداد سزارین‌های انتخابی است و NICE معتقد است که بخش عمدهای از این سزارین‌ها توسط والدین درخواست می‌شود. آیا باید بابت این آمار نگران باشیم؟
در حالی که نابرابریهای گسترده جهانی در زمینه ایمنی و امکان دسترسی ادامه دارد، سزارین در کشورهای پردرآمد، جراحی بزرگ اما ایمن محسوب می‌شود. در بریتانیا، بیش از نیمی از سزارین‌ها اورژانسی هستند که در صورت عدم امکان انجام زایمان طبیعی صورت می‌گیرند. باقی، سزارین‌هایی انتخابی هستند که از قبل برنامه‌ریزی شده‌اند که معمولاً به دلیل عوارض قبل از زایمان صورت می‌گیرند و نسبت کمتری از آنها دلایل غیر پزشکی دارد.
Nice با نگرانی از اینکه امتناع از انجام عمل سزارین باعث آسیب روانی بیش از حد می‌شود، دستورالعمل خود را در سال ۲۰۱۱ تغییر داد و گفت که اگر کسی درخواست سزارین کرد – به‌اصطلاح «سزارین به خواست مادر» (MRC) – او باید به پزشکی که مایل به انجام این کار است معرفی شود. اما دستورالعمل‌های Nice فقط توصیه‌‌ای هستند، و گزارش‌های حقوق تولد و Tees نشان داده‌اند که بسیاری از نهادهای زیرنظر MRC خدمات خود را مطابق با این توصیه‌ها ارائه نمی‌دهند. این در حالی است که تحقیقات نشان داده است که فرهنگ تحت فشار قرار دادن افراد برای زایمان طبیعی در برخی از نهادها وجود دارد.
این موضوع می‌تواند نتایج غم‌انگیزی داشته باشد. به عنوان مثال، یک پرونده دادگاه عالی بریتانیا در سال ۲۰۱۵، توضیح می‌دهد که چگونه عامدانه و برای جلوگیری از درخواست سزارین به مادری که نوزادش بزرگ بود، در مورد خطرات زایمان طبیعی توضیح داده نشد. در طول زایمان، نوزاد او دچار کمبود اکسیژن و بعداً دچار فلج مغزی شد. دادگاه حکم داد که او باید از خطر و روش جایگزین سزارین آگاه می‌شد تا آگاهانه رضایت بدهد. اما هنوز هم گاهی این نگرانیها نادیده گرفته می‌شود. ماریا بوکر، مدیر برنامه‌های سازمان «حق تولد»، از تماس اخیر با زنی یاد می‌کند که بیمارستان به این نتیجه رسید که عارضه قلبی او سزارین را توجیه نمی‌کند، علی‌رغم اینکه بستگانش در اثر زایمان در همان شرایط جان باخته بودند. او می‌گوید: «فکر می‌کنم در چنین موقعیت‌هایی رد کردن سزارین برای افراد غیرانسانی است.» بر اساس گزارش MRC Birthrights و حکم دادگاه عالی، Nice راهنمایی‌های خود را در مورد MRC ها تقویت کرد.
با این حال، مسئله پیچیده است. آنا پیلار بتران، که مدیریت کمپین سزارین سازمان بهداشت جهانی را بر عهده دارد، می‌گوید وضعیت کشورهایی مانند برزیل و ترکیه که اکنون نرخ‌های بالای ۵۰ درصد دارند، نگران‌کننده است، اما نرخ بریتانیا نیز بسیار بالا در نظر گرفته می‌شود. این نگرانی‌ای است که توسط برخی از پزشکان و ماماهای بریتانیا نیز مطرح شده است. به گفته بتران آمار بالا به‌طور فزاینده‌ای ناشی از عوامل غیر‌پزشکی است، مانند سهولت برنامه‌ریزی زایمان در یک روز مشخص که می‌توان برای آن آماده شد و با روزهای کاری در تضاد نیست. او می‌گوید: «سازمان بهداشت جهانی خواهان، حامی و مروج مراقبت‌های محترمانه در هنگام زایمان طبیعی و استفاده از سزارین در مواقع نیاز است. اما وقتی نیاز پزشکی و یا ضرورتی وجود ندارد، سزارین هیچ‌گونه منفعتی ندارد.» با این حال، شواهد جدید مربوط به موارد سزارین خودخواسته نشان می‌دهد که ممکن است موضوع به‌این سادگی نباشد.
هنگام مطالعه زایمان، محققان به سوابق بیمارستانی نگاه می‌کنند و هرچندوقت یک‌بار نتایج خاصی را که بعد از هر نوع زایمان اتفاق می‌افتد، ثبت می‌کنند. این امر، به دو دلیل، مطالعه صحیح سزارین‌های خودخواسته را دشوار می‌کند. اول، این موارد معمولاً به عنوان «سزارین انتخابی» ثبت می‌شوند. حال آن‌که اکثر این انتخاب‌ها برای کاهش یک عارضه خطرناک اتفاق افتاده است. محققان میگویند یکی کردن کسانی که خودخواسته سزارین انجام می‌دهند با کسانی که به دلیل ریسک زایمان طبیعی ناچار به انجام سزارین می‌شوند، ناعادلانه است. دوم، خطر زایمان واژینال اغلب دست‌کم گرفته می‌شود، بنابراین مقایسه نادرست است. چراکه محققان همیشه سزارین اورژانسی را نتیجه تلاش[ ناموفق] برای زایمان طبیعی نمی‌دانند. درواقع، بسیاری از مطالعات قدیمی‌تر، خطر سزارین اورژانسی را با خطر سایر سزارین‌ها مقایسه می‌کنند، علی‌رغم این واقعیت که این سزارین‌ها به وضوح خطرناک‌ترند و تقریباً همواره نتیجه زایمان طبیعی بدون برنامه‌ریزی هستند. همانطور که Nice روشن می‌کند، در حالت ایده‌آل، مطالعات باید افرادی را که قصد سزارین دارند با افرادی که قصد زایمان طبیعی دارند مقایسه کنند، اما این اطلاعات به‌ندرت در دسترس است.
این عوامل، تخمین میزان خطر انتخاب سزارین در مقابل برنامه‌ریزی زایمان طبیعی را بسیار دشوار می‌کند، اما این کار غیرممکن نیست. در سال ۲۰۲۱، تیمی از محققان کانادایی به پایگاه داده بیمارستانی در انتاریو دست یافتند که بر خلاف معمول، MRCهایی (سزارین به درخواست مادر) را ثبت کرده بود. این به آنها اجازه داد تا MRC ها را با سایر بارداری‌های کم‌خطر مقایسه کنند که در آن برنامه، اما نه لزوماً نتیجه، زایمان طبیعی بود.
این داده‌ها سرپرست این مطالعه «دارین الچار»، محقق پری‌ناتال در بیمارستان اتاوا را شوکه کرد. در گروه تولد واژینال برنامه‌ریزی‌شده، درصد بیشتری از نتایج ناخوشایند در مقایسه با گروه MRC وجود داشت که ناشی از پارگی شدید واژن و نوزادان بستری در مراقبت‌های ویژه بود. او با تاکید بر اینکه معتقد است زایمان واژینال طبیعی است، می‌گوید: «من خودم با داده‌ها به چالش کشیده شدم. من می‌خواستم نتیجه برعکس باشد.»
مطالعه قانع‌کننده است اما هنوز کاملاً دقیق و جامع نیست. تعداد نسبتا کم MRCها (۱۸۲۷، در مقابل بیش از ۴۰۰۰۰۰ زایمان طبیعی واژینال) به این معنی است که نتایج بسیار نادری مانند مرگ، هرگز در آن گروه رخ نداده است. اما اکنون آنها یک پایگاه داده دارند و الچار انتظار دارد که شواهد در طول زمان افزایش یابد تا بتواند تأثیرات طولانی‌مدت را بررسی کند.
در سال ۲۰۱۸، سارا استاک، محقق زنان و زایمان در دانشگاه ادینبورگ، مروری بر ۸۰ مطالعه بلندمدت سزارین از کشورهای پردرآمد انجام داد. این بررسی میان MRCها، سایر سزارین‌های انتخابی یا اورژانسی تمایزی قائل نشد، بنابراین این مطالعه فقط می‌تواند اطلاعاتی در مورد خود جراحی به دست بدهد، نه در مورد خطر نسبی انتخاب آن نسبت به زایمان طبیعی. در این مطالعه، استاک ترکیبی از مزایا و مخاطرات سزارین را هم برای والد و هم نوزاد شناسایی کرد. به عنوان مثال، والدین در معرض خطر کمتری برای عدم کنترل ادرار و نوزادان خطر ابتلا به آسم دوران کودکی داشتند. تأثیرات در هردو جهت عموماً اندک بود. استاک می‌گوید: «در اینجا هیچ پاسخ قطعی و درستی وجود ندارد. زنان باید با متخصصان و مراقبان سلامت در مورد آنچه برای آنها مهم است تصمیم بگیرند.»
بحث بارداری‌های آتی بیشتر یک‌سویه بود. به عنوان مثال، افرادی که دارای سابقه سزارین بوده‌اند، در بارداری بعدی ریسک کم اما در عین‌حال افزایشیافتهای در دچار شدن به عوارض جفت داشتند و به طور کلی در ادامه کمتر فرزندآوری کرده‌اند. و در حالی که تفاوت‌ها کم بود، این بررسی نشان داد که خطر سقط جنین و مرده‌زایی در بارداری آتی افزایش یافته است. با این حال استوک می‌گوید اگر فقط یک بچه را به دنیا می‌آورید، نیازی نیست به آن فکر کنید. سزارین در سن ۲۴ سالگی، باردار شدن اولین فرزند و تمایل به آوردن ۴ فرزند دیگر، متفاوت است با زمانی که در سن ۴۲ سالگی هستید و قصد بارداری مجدد ندارید.
به طور کلی، استدلال‌ها علیه MRCها چندان واضح و سرراست نیست. اما نگرانی در مورد هزینه‌های جراحی چیست؟ این نیز کمتر از آنچه در ابتدا به نظر می‌رسد مشکل‌ساز است. با توجه به تجزیه و تحلیل Nice در سال ۲۰۱۱، هزینه MRCها فقط به میزان اندکی بیشتر از زایمان‌های واژینال برنامه‌ریزی‌شده است، با احتساب هزینه درمان عوارض و مسائل مرتبط مانند بی‌اختیاری که الچار فکر می‌کند که ممکن است بیشتر برای والدین بالای ۴۰ سال که اغلب زود تحریک می‌شوند و سپس مدتی طولانی منتظر لحظه زایمان می‌مانند، اتفاق بیفتد. او می‌گوید: «من تعجب نمی‌کنم اگر زایمان برنامه‌ریزی‌شده انتخابی برای این افراد کم‌هزینه‌تر باشد.»
این که آیا سزارین انتخاب خوبی است یا خیر، بستگی به این دارد که اولویت‌های فرد چیست. همچنین به نظر می‌رسد دلیل کمی برای نگرانی در مورد سطح جمعیت در بریتانیا وجود داشته باشد، زیرا به نظر نمی‌رسد که نرخ بالا تأثیر منفی بر مهم‌ترین پیامدها داشته باشد؛ در همان دهه‌ای که میزان سزارین به ۳۰ درصد و بالاتر رسید، مرگ و میر ناشی از زایمان میان والدین و نوزادان هم در انگلستان و هم در اسکاتلند کاهش یافتند، اگرچه نابرابریهای نژادی و اجتماعی-اقتصادی فاحش باقی مانده است.
بنابراین، آیا حامیان انتخاب [بین سزارین و زایمان طبیعی] می‌توانند دلیلی برای حمایت از کاهش نرخ سزارین بیابند؟ از دیدگاه رومانیس، تمرکز «گمراه‌کننده» روی MRCها باید کنار گذاشته شود. در عوض، اعداد را می‌توان با پرداختن به این واقعیت که پزشکان گاهی اوقات سزارین‌های اورژانسی و به لحاظ پزشکی غیرضروری را انجام می‌دهند، کاهش داد. سو داون، محقق مامایی در دانشگاه مرکزی لانکشایر و یکی از همکاران سازمان بهداشت جهانی می‌گوید: «این پدیده تا حدودی به دلیل ترس پزشکان از سرزنش شدن به دلیل عدم مداخله به‌موقع در صورت بروز مشکل است. این باعث می‌شود افرادی سزارین شوند که هرگز نمی‌خواستند و می‌توانستند از آن اجتناب کنند.»
این برای بوکر در حقوق تولد صادق است. او می‌گوید: «اگر می‌توانستیم از زایمان فیزیولوژیکی به روشی بهتر حمایت کنیم، میزان سزارین را کاهش می‌دادیم، اما فکر نمی‌کنم این به معنای این باشد که به افراد گفته می‌شود نمی‌توانند سزارین شوند.» بنابراین، تمرکز بر کاهش سزارین‌هایی که هم غیرضروری و هم ناخواسته هستند، می‌تواند راهکاری طلایی باشد. در نهایت به انتخاب برمی‌گردد. رومانیس می‌گوید: «این در مورد به حداکثر رساندن سلامتی با اجازه دادن به مردم برای تصمیم‌گیری برای خودشان است.»
داون می‌گوید: «هدف باید بهبود نتایج برای همه باشد و اینکه چگونه خدمات زایمان را به‌گونه‌ای ارائه کنیم که این مسئله دیگر موضوعی مورد مجادله نباشد؟ هدف، روزی است که زنان زمانی که می‌خواهند سزارین شوند. در صورت نیاز سزارین‌های ضروری را انجام دهند و با آن موافقت کنند و به آن رضایت کامل دهند، و همچنین زنانی که هیچ‌کدام از این چیزها را نمی‌خواهند هم تجربه زایمانی عالی داشته باشند.»
منبع: گاردین
