فلج ارب؛ هزینه سنگین ترویج زایمان طبیعی برای نوزادان

پزشکان از افزایش نوعی اختلال در بین نوزادان به دلیل دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی خبر می‌دهند

زاگاه- سها هشت‌ماه پیش به صورت طبیعی زایمان کرد. همان اول، وقتی نوزاد به دنیا می‌آید متوجه می‌شوند که دست چپ او یک طرف بدنش افتاده و هیچ حرکتی ندارد. به او می‌گویند که دست چپ نوزاد فلج ارب دارد. «من گفتم فلج چی؟ گفتند که چیزی نیست بابا، عصب دست حین تولد کش آمده و قطع شده و با فیزیوتراپی و کاردرمانی درمان می‌شود ولی دروغ گفتند.» سها خودش را قربانی سیستمی می‌داند که برای زایمان طبیعی امتیاز تشویقی درنظر می‌گیرد. بررسی‌های زاگاه اینطور نشان می‌دهد که پزشکان، مراکز درمانی و دانشگاه‌های علوم پزشکی برای کاهش نرخ زایمان سزارین از سوی وزارت بهداشت تحت فشار هستند و این باعث شده که سها و همسر او شش روز در هفته درگیر رفت و آمد و هزینه‌های فیزیوتراپی و کاردرمانی باشند. روزی ۵ ساعت هم نوزاد را ورزش می‌دهند که دستش خشک نشود، تا یک سالگی باید دو جراحی بکند و فیزیوتراپی را هم تا هفت سالگی ادامه دهد تا شاید دست فرزندشان کمی بهبود پیدا کند.

افزایش فلج ارب بعد از صدور یک ابلاغیه

در روزهای گذشته یکی از خبرگزاری‌های کشور مصاحبه‌ای با یک فیزیوتراپ انجام داده بود که تاکید می‌کرد فلج ارب بعد از دستور وزارت بهداشت برای افزایش زایمان طبیعی بیشتر شده است. ماجرا این است که وزارت بهداشت سال ۱۳۹۳ برنامه ترویج زایمان طبیعی را به عنوان بخشی از طرح نظام سلامت در دولت یازدهم اجرا کرد. در این برنامه تاکید بر این بود که باید نرخ سزارین در کشور ۱۰ درصد کاهش یاید. علت آن هم این بود که شواهد سامانه اطـلاعات جامع مادران و نوزادان کشور در سال ۹۶ اینطور گزارش داده بود که بیشتر سزارین ها در هفته های ۳۷ و ۳۸ بارداری اتفاق افتاده (و نه انتهای هفته ۳۹). همچنین از طرف دیگر نوشته شده بود که سزارین هزینه بیشتری برای نظام سلامت دارد و باید این هزینه مالی را کاهش داد. اگرچه در این دستورالعمل نیامده بود اما وزارت بهداشت تگران این بود که پزشکان برای گرفتن دستمزد بیشتر، صرف وقت کمتر و ترس از مشکلات حقوقی شکایت بیشتر مادران را تشویق به سزارین می‌کردند. به خاطر همین هم حتی در برنامه ششم توسعه شاخصی برای افزایش زایمان طبیعی گنجانده شد. سال ۱۳۹۷ وزیر بهداشت دولت دوازدهم یک دستورالعمل جدید ابلاغ کرد که هدف خودش را ترویج زایمان طبیعی گذاشته بود و از اینجا ماجرا جدی‌تر شد. نکته این دستورالعمل این بود که تشویقی‌هایی را برای دانشگاه، بیمارستان، پزشک و مامایی که آمار زایمان طبیعی خود را افزایش دهد، درنظر گرفته بودند که خود منجر به اصرار کادر درمان برای زایمان طبیعی در هر شرایطی می‌شد. چه تشویقی؟

* دانشگاهی که سالی ۲۰ درصد میزان زایمان طبیعی را افزایش دهد، برای رتبه بندی در اولویت قرار می‌گیرد. دانشگاهی که سزارین را ده درصد کاهش دهد آخر سال اعتبار ویژه و تشویقی دریافت خواهد کرد.

* تعداد زایمان طبیعی معیاری برای اعتبار بخشی به بیمارستان‌ها باشد.

*۳۵ درصد از کارانه پزشک باید به عنوان تشویقی به ماما داده شود.

*هرچه تعداد سزارین پزشکان برای زنانی که زایمان اولشان بوده بیشتر از ۳۰ مورد باشد، پله پله سهم کمتری از حق الزحمه بگیرد. همچنین ادامه کار پزشکی با تعداد سزارین‌های غیرموجه بالا محدود شود.

همه این عوامل شرایط را به سمتی برده که سها و مادران دیگری مشابه وضعیت او می‎‌گویند با وجود اینکه باید سزارین می‌شدند، پزشک اصرار به زایمان طبیعی داشته و همین موضوع منجر به فلج ارب یا سخت‌زایی شانه نوزادانشان شده است. یکی دیگر از همین مادران، ماجرای خود را در خبرگزاری فارس اینطور روایت کرده است: « حالم خیلی وخیم بود اما هوشیار بودم. آنقدر حالم بد بود که می‌گفتم اگر بچه‌ام هم بمیرد، دیگر مهم نیست. فقط خودم از این درد راحت شوم. هرچه دکتر و ماما تلاش کردند،‌ فایده نداشت. اصلاً انگار بچه از بس در شکم من مانده بود، ورم کرده بود! عاقبت خانم دکتر دستش را داخل کانال زایمان برد، چیزی شبیه یک استخوان را شکست، شانه بچه را جمع کرد و بعد،‌ سرش را محکم کشید و او را بیرون آورد. بعدها فهمیدم همین فشار و کشش شدید باعث شده به عصب‌های گردن و دست بچه آسیب وارد شود. خانم دکتر بعد از خارج شدن بچه به من گفت: به خاطر اینکه شانه بچه پهن بود و در کانال زایمان گیر کرده بود، مجبور شدم استخوان ترقوه‌اش را بشکنم تا بتوانم بیرون بیاورمش. در این میان، دیدم یک آقای دکتر دست بچه را گرفت و نگاهی به خانم دکتر کرد و گفت: «چه کارش کردی؟ این دست چرا این‌جوری است؟! اصلاً حرکت ندارد» جزئیات روایت او هولناک است. نوشته که موضوع را در بیمارستان از او مخفی کردند و گفتند خوب می‌شود ولی دست کودک تحلیل می رود و تغییری نمی کند. درنهایت متوجه می‌شود که تحلیل رفتن دست به خاطر مشکل اعصابی بوده که برای بازو پیش آمده. تا مدت‌ها تصور مادر این بوده که پسرش مشکل مادرزادی داشته و خودش را سرزنش کرده تا اینکه پزشکی که از نوزاد نوار عصب می‌گیرد می گوید به این دلیل که وزن این بچه زیاد و شانه‌هایش پهن بوده دکتر نتوانسته او را بیرون بیاورد و سرش را محکم بیرون کشیده که این اتفاق برای دست رخ داده.

حالا حدود ۲۵۰ نفر از این مادران کمپینی در خبرگزاری فارس دارند و برای آن امضا جمع می‌کنند که این دستورالعمل لغو شود. مادری نوشته که «وزن بچه زیاد بود و لگن من کوچک». دیگری از چاقی و دیابت بارداری به عنوان عامل سخت زایی شانه در زایمان طبیعی نام برده. پزشکان می‌گویند چاقی مادر یا ابتلایش به دیابت، سابقه زایمان با فلج ارب و وزن بالای جنین و عدم تطابق سر و لگن، همه اینها مواردی است که هشدار می‌دهد ممکن است زایمان سختی در انتظار این مادر باشد اما لزوما منجر به این اتفاق نمی‌شود.

ماجرا از نگاه پزشکان زنان و زایمان

بر اساس دستورالعمل وزارت بهداشت سزارین تنها تحت شرایطی مجاز است که پزشک آن را ضروری تشخیص دهد ولی اثبات ضروری بودن سزارین کار آسانی برای آنها نیست. رییس انجمن متخصصان زنان و زایمان کشور روز چهارشنبه با خبرگزاری فارس گفت‌وگویی داشت و در آن گفته بود برای انتخاب زایمان طبیعی دست پزشکان باز نیست. در مصاحبه تفصیلی که با او شده بود ابتدا تاکید داشت که فلج ارب قابل پیشبینی و پیشگیری نبوده اما درنهایت بعد از  سماجت خبرنگار اینطور جواب داده که « طبق مستندات موجود بعد از اجرای این دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی، میزان موارد سخت‌زایی شانه(فلج ارب)، واقعاً بالا رفته {…} . به این دلیل که اگر متخصص زنان با مجموع شرایط مادر و جنین (دیابت مادر، بالا بودن وزن جنین،‌ عدم تطابق سر و لگن و…) تشخیص بدهد این مادر آمادگی زایمان طبیعی ندارد، طبق دستورالعمل‌های موجود، نمی‌تواند همان اول او را برای سزارین ببرد!  قدرت اختیار از متخصص زنان گرفته شده است و او نمی‌تواند در این شرایط طبق تشخیص خودش عمل کند. این تشخیص و تصمیم را از او نمی‌پذیرند! این موضوع باید طبق یک چارچوب باشد و فرآیندی را طی کند.» » دکتر افتخار پزشک دیگری است که در گفت‌و‌گو با زاگاه می‌گوید آنها برای سزارین باید مدرک قابل اثباتی مانند عکس سونوگرافی آخر، نوار قلب و … ارائه دهند. به همین خاطر پزشکان هم در این چرخه برای اثبات سزارین راه سختی دارند. او معتقد است که در این موضوع نباید لزوما پزشکان را متهم کرد چرا که بر اساس متون علمی در موارد زیادی هم این اختلال نوزادان اصلا در رحم مادر پیش آمده و ربطی به زایمان نداشته. با این حال اگر این موارد را کنار بگذاریم، اینطور که رییس انجمن متخصصان زنان و زایمان کشور گفته حتی اگر آنها دلایل کافی هم داشته باشند، سزارین گاهی در دسته سزارین‌های غیرضروری قرار می‌گیرد و به همین خاطر پزشکان سعی می‌کنند که خودشان را وارد این موضوع نکنند. به همین خاطر است که تعدادی از زنان می‌گویند آنها به وضوح شرایط سزارین را داشته‌اند اما دکترشان با انتخاب زایمان طبیعی منجر به این اختلال شده است.

شرط و شروط بیمارستان‌ها برای سزارین

اسناد کمیته ترویج زایمان طبیعی اطلاعات جالب دیگری هم دارد. سال ۹۸ این اداره به همه دانشگاه‌های علوم پزشکی اینطور ابلاغ کرده که بیمارستانی که قصد دارد این امکان را برای مادران بگذارد که بتوانند به درخواست خودشان سزارین شوند، باید شرایط خوشایندسازی زایمان طبیعی را فراهم کنند. بعد از آن بررسی می‌شود که اگر تعداد سزارین متخصص زنان این بیمارستان از میانگین سزارین نخست‌زای (به فردی که برای اولین‌بار قرار است زایمان کند نخست‌زا می‌گویند) آن دانشگاه علوم پزشکی کمتر باشد این مجوز را به آنها می‌دهد. ولی هر سه ماه یکبار کمیته ترویج زایمان طبیعی دانشگاه عملکرد همه مراکز درمانی خودش را بررسی می‌کند و به معاونت درمان می‌دهد تا اگر آمار سزارین مطابق اسناد بالادستی نبود مجوز این مرکز درمانی ابطال یا تعلیق شود. نکته دیگر اینکه این نوع سزارین‌های مادران هم مشمول بیمه پایه و تکمیلی نمی‌شوند.

وقتی شکایت از دستورالعمل وزارت بهداشت رد می‌شود

جست‌وجو در احکام دیوان عدالت اداری نشان می‌دهد که یک بار از این دستورالعمل وزارت بهداشت در دیوان شکایت شده، اما رئیس وقت هیئت پزشکی دیوان آن را رد می‌کند. برای رد کردن این شکایت آنها تاکید کرده‌اند که این قانون به خاطر سیاست‌های جمعیت (دستور رهبر جمهوری اسلامی) ابلاغ شده که در کنار افزایش نرخ باروری، بر کاهش هزینه‌های زایمان هم تاکید کرده. اشاره آنها به بند دوم سیاست‌های کلی جمعیت بوده که سال ۱۳۹۳ صادر شده و در آن اینطور آمده که باید بیمه‌ها هزینه‌های زایمان را پوشش دهند ولی درباره زایمان طبیعی و سزارین یا هزینه‌های زایمان چیزی مطرح نشده.

این تقریبا یک شمای کلی از همه پیچ‌و خم‌هایی است که یک آیین‌نامه برای پزشکان و خانواده‌ها درست کرده. هر کدام از این مادران حالا شش روز در هفته درگیر رفت‌وآمد و هزینه‌های فیزیوتراپی و کاردرمانی هستند. روزی چند ساعت هم نوزاد را ورزش می‌دهند که دستش خشک نشود. گاهی نوزاد تا یک سالگی باید چند جراحی بکند و فیزیوتراپی را هم تا هفت سالگی ادامه دهد. همه این دردسرها هزینه نگاه آمار‌محور به زایمان است که در آن پزشک بیشتر از اینکه به سلامت مادر و جنین اهمیت دهد، مجبور است تحت فشار مسائل بودجه‌ای و آماری تصمیم بگیرد. اتفاقی که به گفته رئیس انجمن زنان و زایمان ابتدا منجر به افزایش زایمان طبیعی شد اما آن را به پدیده‌ای لوکس تبدیل کرد که در برخی از خانواده‌ها منجر به مهاجرت‌های زایمانی شده و در برخی دیگر با پرداخت هزینه‌ای بیشتر قابل دسترس شده است.